МЕНЮ
Анонимная консультация

Клинический случай №5

Главная / Клинический случай / Клинический случай №5

Пациент, 1987 года рождения, находился на стационарном лечении алкоголизма в «Клинике Кадырова» с 20.08.17. по 21.09.17. с клиническим диагнозом : психические и поведенческие расстройства в следствии употребления алкоголя, синдром зависимости, постоянная форма употребления, посттравматическое стрессовое расстройство дезадаптация.

Поступил в отделение в сопровождении матери с низкой критикой, с формальным согласием на лечение.

27.09-29.09.17, 29.10-01.11, 01.12-03.12.17, 26.06.18-28.06.18 — F 10.20 (длительное воздержание от употребления).

Жалобы при поступлении: на плохое самочувствие, невозможность самостоятельно прекратить употребление алкоголя.

Anamnezis vitae (со слов матери):

Старший ребёнок в семье. Есть младшая сестра. Рос без отца. Занимался воспитанием младшей сестры. Учился средне. По характеру был добрым, неконфликтным, в меру общительным. Увлекался электротехникой. После 11 класса закончил высшее военное училище, служил на офицерских должностях. Уволен в связи с окончанием контракта. После армии пробовал заниматься бизнесом. Женился, есть дочь. В 2014 г пошел добровольцем в АТО, за время участия в боевых действиях развелся с женой, и после демобилизации на фоне навязчивых воспоминаний начал злоупотреблять алкоголем. Пьёт запоями по 3дня, с перерывами в 3-4дня. Пробовал кодироваться- безуспешно. Около 1года назад начались судорожные припадки после выхода из запоя, с частотой примерно 1-2раза в месяц. На встрече выпускников школы, друг детства увидев заболевания пациента, решил ему помочь, уговорил и оплатил лечение. За 1 час до поступления и накануне вечером были судорожные припадки с потерей сознания. Употребление других ПАВ отрицает. Аллергические реакции, венерические заболевания отрицает.

Соматический статус при поступлении: Астенического телосложения. Умеренного питания. Кожные покровы без высыпаний, бледные с желтоватым оттенком. На коже левой теменно-височной области поверхностная кожная рана, лицо и голова испачканы кровью. Костно-мышечная система без деформаций. Периферические л/у не увеличены. При аускультации над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 130/80мм.рт.ст. Рs-100уд.мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков нет. Физиологические оправления в норме.

Неврологический статус: Походка шаткая, речь смазана. Передвигается с трудом, координация нарушена. Зрачки равновеликие. Острой очаговой симптоматики не обнаружено.

Психический статус: Эмоционально лабилен, плаксив. В контакт вступает неохотно. На вопросы отвечает односложно. Внимание привлекается с трудом, сосредоточен на внутренних переживаниях и плохом самочувствии. Бредовых дей не высказывает. Память нарушена на текущие события. Обманов восприятия не выявлено.   Критическая самооценка снижена

Обследование:

20.08.17.

ОАК: Hb -143 г/л; Эр-4,07; Лейк -5,7; Тр.-136; гематокрит-43,0%;эоз-1%;п.яд.-10%;с.яд.-59%;лимф.-25%;мон.-5%;СОЭ-9мм/ч.

Биохим. АК: Билирубин общ.-14,8мкмоль/л; АлТ-27ед/л; АсТ-75ед/л; ГГТ -91 ед/л, Общ. б-к-70г/л; Альбумин-39г/л; Глюкоза- 3,6 ммоль/л.

Коагулограмма: Протромбиновое время–15,9с; %протромбина по Квику–94,6%; МНО-1,07; АЧТЧ–43; Фибриноген-2,1г/л; Тромбиновое время-18.

19.09.17.

ОАК: Hb -135 г/л; Эр-4,04; Лейк -5,8; Тр.-223; гематокрит-41,7%; эоз-4%; п.яд.-8%;с.яд.-50%;лимф.-28%;мон.-10%;СОЭ-20мм/ч.

БиохимАК: Билирубин общ.-18,4мкмоль/л; АлТ-51ед/л; АсТ-47ед/л; ГГТ -140 ед/л, Общ. б-к-69г/л; Альбумин-38г/л; Глюкоза- 5,4 ммоль/л.

Коагулограмма: Протромбиновое время–13,9с; %протромбина по Квику–107,7%; МНО-0,91; АЧТЧ–37; Фибриноген-4,0г/л; Тромбиновое время-17.

АК на ревмопробы: с-реакт.белок – «+», АСЛО – отр., ревм.фактор – отр.

ЭКГ (21.08.1): без особенностей.

Получил лечение

На фоне медикаментозной терапии, психофармакотерапии, психотерапии, после выписки сохраняет трезвость, вернулся на последнее место работы, возобновил отношения с женщиной, выполняет рекомендации по плановым профилактическим госпитализациям в клинику.

Во время последующих плановых госпитализаций : опрятен, трезв, с четкой установкой на трезвую жизнь и критическим отношением к болезни. Бредовых идей не высказывает, обманов восприятия не обнаружено.

На фоне проведенного лечения: общее состояние улучшилось, нормализовался ночной сон, выровнялось настроение, дезактуализировалось влечение к алкоголю, повысился уровень критики к болезни, сохраняется длительная и стойкая ремиссия.

Оставьте ваш коментарий

Ваше имя
Ваш email